医院感控十项核心制度03

感控标准预防措施执行管理制度

第一章总则

第一条为了督促本院医务人员及其他相关人员自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的规范性要求，医院感染，依据《消毒管理办法（修正）》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》和《WS/T-医务人员手卫生规范》等有关规定，医院实际，特制定本制度。

第二条标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。

第三条本制度适用于全院范围。

第二章手卫生

第四条根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。

第五条手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、内镜中心等感染高风险部门和诊断室、治疗室、换药室、注射室重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。

第六条卫生手清洁、消毒设施符合以下要求:

（一）盛放洗手液的容器宜为一次性使用；

（二）重复使用的洗手液容器应定期清洁与消毒；

（三）洗手液发生浑浊或变色等变质情况时及时更换，并清洁、消毒容器；

（四）如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器应保持清洁。

（五）洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾或干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。

第七条手消毒剂宜使用一次性包装，医务人员选用的手消毒剂应有良好的接受性。外科手消毒设施符合《医务人员手卫生规范》及相关规定。

第八条医务人员在下列情况下（“两前三后”)应当洗手：

（一）接触患者前；

（二）清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前；

（三）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；

（四）接触患者后；

（五）接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。

第九条医务人员洗手的方法：

（一）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

（二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为(步骤不分先后)：

1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

4.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

5.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

7.必要时增加对手腕的清洗。

（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤；

（五）注意事项：

1.洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位（医务人员禁止在手部佩戴饰物）等；

2.洗手使用洗手液，禁止将洗手液直接添加到未使用完的洗手液中；

3.手洗净后应用一次性纸巾或干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒；

4.手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

第十条医务人员在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒：

（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的患者之前；

（二）出入隔离病房、医院感染重点部门前后；

（三）接触具有传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

（四）双手直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后；

（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

第十一条医务人员手消毒的方法：

（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；

（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

（四）注意事项：

1.手被感染性物质污染以及直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手；

2.进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手，一次性无菌手套不得重复使用。

第十二条医务人员手卫生标准手卫生应达到如下要求：

（一）卫生手消毒监测的细菌菌落数总数应≤10cfu/cm2。

（二）外科手消毒监测的细菌菌落数总数应≤5cfu/cm2。

（三）所有医务人员的手不得检出致病微生物。

医院评审迎检必备《医院感染预防与控制十项核心制度汇编》，系杏林职苑，按照《医院评审标准（）》及其实施细则的要求，依据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等卫生法律法规、行业标准，医院感染管理实践而精心编制，医院决策者、管理者和医务人员参考。十项核心制度合计近七万字，每项制度后面附有制定依据及落实制度的配套内容目录。

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